Заявление кандидата о согласии на участие в работе избирательной комиссии, адресованное в соответствующий маслихат по установленной форме (приложение 6)

 

Приложение 6 к Рекомендациям

 

форма

 

Секретарю

______________________________________________________

(полное наименование маслихата)

 

от____________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

 

проживающего (ей): _____________________________________

(область, г. Астана, г. Алматы, г. Шымкент,

 

____________________________________________________________

район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

 

______________________________________________________

(номера телефонов служебного, квартирного, мобильного)

 

 

Заявление

Я,_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

 

гражданин(ка) Республики Казахстан, выдвинутый(ая) от __________________________________________________________________________________

(наименование политической партии, иного общественного объединения,

вышестоящей избирательной комиссии)

 

даю свое согласие на участие в работе ______________________________________________________

( наименование избирательной комиссии)

 

Имею опыт работы в избирательной системе ________________________________________

( да, ___ лет/ нет)

Не погашенной или не снятой судимости  не имею.

Должность политического государственного служащего не занимаю.

Депутатом Парламента, маслихата, членом иных органов местного самоуправления, судьей судов Республики Казахстан не являюсь.

Даю свою согласие на использование своего ИИН для направления запросов в уполномоченные органы на предмет отсутствия не погашенной или не снятой в установленном законом порядке судимости, решения суда о признании недееспособным, ограниченно дееспособным.

«____»____________201__ года                                        _________________________

(подпись заявителя)

Биографические данные:

 

Дата рождения  «____» _______________ 19 _____ года

Индивидуальный идентификационный номер (ИИН)_________________________________________

Национальность* _______________________________

Членство в партии * _____________________________________________________________________

Образование       _________________________________________________________________

Специальность  _________________________________________________________________

Место работы или род занятий ____________________________________________________

Занимаемая должность __________________________________________________________

Данные удостоверения личности __________________________________________________

                                            (номер удостоверения, когда и кем выдано)

Сведения о близких родственниках старше 18 лет, проживающих  на территории административно-территориальной единицы, в которой  находится маслихат, формирующий состав комиссии, прилагаю**.

 

Примечание:

*В соответствии с пунктом 1 статьи 19 Конституции Республики Казахстан национальная и партийная принадлежность указываются по желанию кандидата.

** В состав избирательных комиссий не могут входить близкие родственники (родители, дети, усыновители (удочерители), усыновленные (удочеренные), полнородные и неполнородные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки) или супруг (супруга).

 

 

 

Приложение к заявлению

 

 

Сведения о близких родственниках __________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

 

п/п

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

близких родственников

примечание

1.                   

 

отец

2.                   

 

мать

3.                   

 

сын

4.                   

 

дочь

5.                   

 

брат

6.                   

 

сестра

7.                   

 

дедушка

8.                   

 

бабушка

9.                   

 

внук

10.               

 

супруг (супруга)

 

 

 

 

 

 

 

8 (716 41) 2-24-34
e-mail: svetlana_kappel@mail.ru